استبيان تشخيص حالات فرط الحركة
ونقص الانتباه والاندفاعية لدى الاطفال
( استبيان الاسرة والمدرسة )
بيانات عامة:
1 _ اسم الطفل :
2 _ العمر بالشهر والسنة :
3 _ الجنس :
4 _ المستوى التعليمي :
5 _ العمل ( ان وجد ) :
6 _ رقم الملف الطبي :
7 _ جهة التحويل :
8 _ العنوان ورقم الهاتف :



معلومات عن الاسرة :
1 _ عمر الاب :
2 _ عمل الاب :
3 _ المستوى التعليمي للاب :
4 _ امراض الاب :
5 _ عمر الام :
6 _ عمل الام :
7 _ المستوى التعليمي للام :
8 _ امراض الام :
9 _ عدد الاخوة والاخوات وترتيب الطفل بين اخوته :
10 _ اعمار الاخوة :
11 _ المستوى التعليمي للاخوة :
12 _ امراض الاخوة :
13 _ هل يعيش الوالدان معا ( في حالة الاجابة بلا يرجى معرفة السبب ) ؟
14 _ هل يوجد تعدد زوجات في الاسرة ؟
15 _ دخل الاسرة والوضع الاقتصادي والسكن :
16 _ هل عانى الطفل من حرمان عاطفي من الام ؟
17 _ما هي اهم المشكلات الاسرية ؟
18 _ اتجاه الابوين في التنشئة الاسرية للاطفال : ( قسوة ، رعاية زائدة ، نبذ ، عدالة ،..).
19 _ هل يعتمد في رعاية الاطفال على الشغالة ( جزئيا ، كليا ) :
20 _ هل يوجد امراض لدى الاقارب :



• هذه البيانات يتم كتابتها تحت اشراف الطبيب او الاخصائي النفسي :

معلومات عن ظروف الحمل والولادة :
1 _ ظروف الحمل( هل كان الحمل طبيعيا ) :
2 _ عمر الام اثناء الحمل :
3 _ اتجاه الام نحو الحمل :
4 _ امراض الام والاصابات اثناء الحمل :
5 _ العلاجات والعقاقير التي تناةلتها الام اثناء الحمل :
6 _ مدة الحمل :
7 _ عملية الولادة ( طبيعية ، قيصرية ، عسرة ، قبل الاوان .... ) :
8 _ الحالة الصحية للطفل بعد الولادة ( الوزن والطول ومحيط الجمجمة ... ) :
9 _ اضافات من الام :



نمو الطفل بعد الولادة :
1 _ الرضاعة ( عادية ، اصطناعية ، مختلطة ، مدة الرضاعة ) :
2 _ الفطام ( عادي ، مبكر ، متأخر ، تدريجي ، مفاجئ ... ) :
3 _ التسنين :
4 _ المشي :
5 _ النطق والكلام :
6 _ تغذية الطفل :
7 _ تحصين الطفل ضد ( حصبة ، نكاف ، لقاح الدرن ، لقاح شلل الاطفال ، لقاح الدفتيريا ( ( (الخانوق ) ، والتيتانوم ( الكزاز ) ، لقاح الحصبة الالمانية ( الحميراء ) ...



صحة الطفل :
1 _ وجود عاهات او اعاقات او امراض خلقية :
2 _ التحكم في عملية التبرز :
3 _ التحكم في عملية التبول :
4 _ سلامة الحواس :
5 _ اصابات عضوية مثل ( حميات ، اسهالات متكررة ، التهاب سحايا ، امراض حساسية ، حصبة ، جدري ، نكاف ، شلل اطفال ، سعال ديكي ، التهاب كبد وبائي ، حمى قرمزية ، تدرن رئوي ، طفيليات معوية ، امراض قلب ، امراض صدر ، صرع ، اورام ، تشنجات ، الام الاحشاء ، تقيؤ وغثيان ، امساك ، يرقان ... ) .
6 _ الاضطرابات النفسية السلوكية : ( خوف ، قلق ، اكتئاب ، عدوان ، كذب ، بكاء ، عناد ، هروب ، اكل الاظافر ، مص اصابع ، سرقة ، اضطراب في الطعام ، اضطراب في النوم ، احلام يقظة ، ... ) .
7 _ العلاجات السابقة :



المستوى الاكاديمي والعقلي :
1 _ مستوى التحصيل الدراسي العام ( عادي ، دون الوسط ، ضعيف ) :
2 _ مستوى الطفل في مواد القراءة والكتابة والحساب ( عادي ، دون الوسط ، ضعيف ) .
3 _ التواصل اللغوي ( المحصول اللغوي ) :
4 _ التواصل الاجتماعي والصدقات والالعاب :
5 _ الانشطة الفنية والرياضية للطفل :
6 _ مستوى القدرة العقلية لدى الطفل (IQ) ( عادي ، دون الوسط ، ضعيف ) :

تابع الصفحة الثانية ...........


m.alkhateeb
Admin



ساعه:




الدولة:
المهنه:
رسائل SMS: في استطاعتنا في كل لحظة تغير ماضينا ومستقبلنا وذلك باعادة برمجة حاضرنا .



لا تبكي لغياب الشمس , فدموعك لن تسمح لك برؤية النجوم

عدد المساهمات: 2702
نقـاط بوابة السماء: 7378
السٌّمعَة: 120
تاريخ التسجيل: 21/05/2009
العمر: 28
الموقع: وزارة التربية والتعليم - الاردن . > للتواصل على الفيس Moh Alkhateeb


موضوع: رد: استبيان تشخيص حالات فرط الحركة الإثنين 15 يونيو - 0:45
Teaches Questionnaire
الاخ المعلم / المعلمة في اطار تشخيص حالة الطفل التمليد ( ) الاكاديمية والسلوكية والعقلية يرجى الاجابة عن الاسئلة والاستفسارات بدقة وموضوعية وذلك بوضع اشارة ( ) في العمود تحت الاجابة المناسبة شاكرين تعاونكم معنا :

1 _ اعراض ضعف الانتباه لدى الطفل :


الرقم بنود الاستبيان نادرا قليلا غالبا دائما
1 ضعف مدى الانتباه
2 يحتاج الى جهد للانتباه الى تعليمات المعلم
3 يعاني من الذهول والحيرة او الارتباك .
4 الفشل في اتمام المهام او الانشطة التي يبدأبها .
5 انتقال الطفل من شيء لاخر او من نشاط لاخر بشكل مزعج وغير هادف
6 لا يصغي او بستمع للاخرين
7 ليس لديه القدرة على متابعة التفاصيل
8 ليس لديه القدرة على الفهم والاستيعاب وادراك العلاقات
9 ليس لديه القدرة على التركيز
10 يعاني من تخلف دراسي او صعوبة في مجال التعلم
11 يعاني من الشرود واحلام اليقظة
12 كثير ما ينشغل بذاته
13 تشتت انتباهه بسرعة بفعل المثيرات وبشكل غير عادي
14 ينسى الاشياء الهامة لانهاء المهام
15 يفشل في تنظيم المهام وتنفيذها .
16 يفشل في متابعة التعليمات التي توجه اليه .
17 يتجنب المهام التى تتطلب جهدا عقليا وانتباها وادراكا وغير ذلك
18 التعرض للحوادث بسبب نقص الانتباه .
19 يفقد بعض الاشياء والادوات
20 عدم الاهتمام او اللامبالاة بعملية التعلم .



2_ اعراض فرط الحركة
(( Hyperactivity Symptoms
الرقم بنود الاستبيان نادرا قليلا غالبا دائما
1 الخروج من الصف عدة مرات دون مبرر
2 سلوكيات متكررة لدرجة الازعاج
3 عدم الراحة مع الاحساس بالملل والتلوي اثناء الجلوس على المقعد
4 يسبب صخبا وضوضاء داخل الصف
5 يزعج الاطفال الاخرين في الصف ولا ينسجم معهم
6 غير متعاون مع معلمية او المشرفين عليه
7 لا يستجيب لتعليمات متمرد او خارج عن الطاعة
8 يظهر سلوك العناد والمعارضة
9 تظهر عليه اعراض اللامبالاة او الاهمال
10 يمكن ان يدفع الاخرين في الصف
11 عدم ممارسة الانشطة
12 التواصل الاجتماعي مع الاخرين ضعيف
13 يتهم الاخرين باستمرار
14 تغيب عن المدرسة دون عذر
15 يخالف الانظمة والمواعيد ويكره ان تقيده النظم او القواعد
16 يتجنب الاعذار
17 سلوكه لا يمكن توقعه
18 من السهل قيادته من الاطفال الاخرين
19 يتكلم كثيرا بشكل مختلف عن االاطفال الاخرين من نفس العمر ( كلام ، طفلي ، تهته ) .


3_ اعراض الاندفاعية
( Impulsivity )

الرقم بنود الاستبيان نادرا قليلا غالبا دائما
1 لا يستطيع السيطرة على افعاله
2 يجب ان تؤدي مطالبه في الحال
3 انفجار المزاج والقيام بسلوك غير متوقع
4 حساس بشدة لعملية النقد
5 يبكي كثيرا وبسهوله
6 صعوبة ارجاء رد الفعل او الاستجابة .
7 يجيب عن السؤال قبل اتمامه
8 محب للعراك ودائما في حالة غضب واستياء .
9 اقحام نفسه في امور لا مبرر لها
10 مقاطعة الاخرين في الحديث
11 غير قادر على ايقاف حركاته المتكررة .
12 ينكر الاخطاء ولوم الاخرين له
13 مطيع باستياء وبامتعاض .
14 وقاحة مع قلة الحياء في افعاله
15 ضرب الاخرين بعنف
16 يركض ويقفز بسرعة

استبيان الاسرة ( الاباء )
Parents Questionnaire
1 _ اعراض ضعف الانتباه لدى الطفل ( Inattention Symptoms ) :
الرقم بنود الاستبيان نادرا قليلا غالبا دائما
1 ضعف القدرة على الانتباه والتركيز
2 ضعف القدرة على الادراك التفاصيل والعلاقات
3 يعاني من الشرود واحلام اليقظة .
4 يفشل في اتمام المهام التي يبدأها .
5 يعاني من الذهول والحيرة او الارتباك
6 ينتقل من نشاط لاخر دون مبرر
7 يروي قصصا غير حقيقية او كاذبة
8 لا يستمع او يصغي الى التعليمات التي تقدم اليه
9 كثيرا ما ينشغل بذاته باصابعه ، ملابسه ، بشعره ....
10 من السهل قيادته من الغير
11 يتشتت انتباهه بسرعة بسبب المثيرات وبشكل غير عادي
12 ينسى اشياء او ادوات هامه
13 التعرض الى حوادث بسبب نقص الانتباه .
14 يتجنب المهام الصعبة التي تتطلب جهدا عقليا .
15 يفشل في تنظيم المهام او الاشياء في حياته



2 _ اعراض فرط الحركة
( Hyperactivity Symptoms ) :
الرقم بنود الاستبيان نادرا قليلا غالبا دائما
1 اعمال وسلوكيات كثيرة مزعجة وغير هادفة
2 الجري والقفز والتسلق ......
3 اتلاف الاشياء وبعثرتها .....
4 القفز على الاثاث والاشياء .
5 الهروب من المنزل ...
6 القيام باعمال مرفوضة من الاخرين
7 محب للعراك مع الاخرين
8 يجلس خارج المنزل ..
9 قاسي على الحيوانات
10 لا ينسجم مع اخواته او الاخرين
11 لا يتمتع بعملية اللعب
12 سلوكه طفلي وغير ناضج .
13 غير متعاون مع الاخرين
14 يبعث بعدة اشياء وقد يركز على ذاته .
15 يكلب عدة اشياء متتابعة
16 يمص او يمضغ الابهام او الملابس او البطانية
17 ينقل اشياء على كتفه من مكان لاخر
18 يقواوم النظم والقواعد ويخالف المواعيد
19 يقوم بسرقة الاشياء
20 مطيع باسياء او بامتعاض
21 قاسي وتصرفاته وحشية
22 متمرد وعنيد وغير مطيع
23 من الصعب تكزين صداقات او التواصل مع الاخرين
24 ينكر الاخطاء ولوم الاخرين له .
25 كلامه غير واضح ويكون بشكل مختلف عن الاطفال الاخرين
26 يمكن ان يقوم بسلوك مضاد للمجتمع مثل اشعال النار
27 يمكن ان يمارس الجنس مع الاخرين
28 يتجنب الاعتذار

3 _ الاعراض الاندفاعية
( Impulsivity )

الرقم بنود الاستبيان نادرا قليلا غالبا دائما
1 افراط حركي اندفاعي لا يهدأ .
2 عناد ومعارضه
3 لا يستطيع السيطرة على افعاله
4 يصعب عليه الانتظار
5 يلامس احيانا اشياء غير متوقعة
6 سرعان ما تنجرح مشاعره
7 يتغير المزاج بسرعة وبشدة او صراحة
8 دائم الشجار ومولع بالعراك مع الاخرين
9 يضجر بسرعة ويعاني من الملل
10 يتعرض بسرعة للاحباط في الجهود التي يقوم بها
11 من السهل ان يصرخ او يبكي
12 غير قادر على ايقاف حركاته
13 نجده متحهما عبوسا مستاء
14 ممكن ان يفضح السر بسرعة وسهوله
15 يقحم نفسه في امور لا علاقة له بها .
16 ضرب الاخرين بعنف
17 اتلاف الاشياء
18 يجب ان تؤدى مطالبه في الحال


تصحيح الاجابه عن الاستبيان :
بعد الاجابه عن الاستبيان بالنسبه للمعلم ، وكذلك بالنسبة للابوين تعطى عادة الدرجات التاليه حسب مستويات :

كل اجابه نادرا ( Not at all ) .............. تعطى درجة صفر
كل اجابه قليلا ( Just a little ) .............. تعطى درجة واحد
كل اجابه غالبا ( Pretty much ) .............. درجتان
كل اجابه دئما ( Very much ) .............. تعطى ثلاث درجات


بهذا الشكل تكون الدرجة بين صفر (165) وهي اعلى درجة (Maximum score ) بالنسبة لاستبيان المعلم وكذلك تتراوح الدرجة بين الصفر ( 183) درجة بالنسبة لاستبيان الاسرة وهي اعلى درجة يمكن ان يصل اليهاالمصحح ويكون متوسط مجموع الدرجة القصوى 165+183÷ 2 = 174 . درجة فاذا نال الطفل الدرجة
(174) فاكثر يكون يعاني اعراض فرط الحركة ونقص الانتباه والاندفاع في السلوك ويمكن من اجل اغراض البحث العلمي تتناول درجات كل بعد من ابعاد استبيان المعلم وكذلك كل بعد من ابعاد استبيان الابوين من اجل المقارنه والكشف عن وجود علاقات متبادله بين الدرجات وكذلك معرفة التباين بالنسبة لبعض بنود الاستبيان بين اراء المعلم واراء الاسرة قد يكشف عن وجود مشكلة في المدرسة او في الاسرة لدى الابوين او لدى المعلمين مما قد يترتب عليه الارشاد او الارشاد التربوي فيما بعد اخيرا لا بد من الاشارة الى ضرورة مقابلة الطفل وملاحظة سلوكه العام من اجل الدقة والموضوعية في عملية التشخيص .