نموذج دراسة حالة
أولاً : معلومات عامة :
الاسم
الصف :
تاريخ الولادة :
العنوان :
اسم ولي الأمر
صلة القرابة
المهنة :
الهاتف :
التحصيل الأكاديمي :
الوضع الصحي :
الوضع الاقتصادي :


ثانياً : الوضع الأسري :
يعيش مع :
عدد أفراد الأسرة :
مستوى تحصيل الأب :
المهنة :
مستوى تحصيل الأم :
المهنة :


ثالثاً : التحصيل الأكاديمي :
 في المرحلة السابقة :
 في المرحلة الحالية :




رابعاً : التكيف المدرسي :
 مع الزملاء
 مع المعلمين
 مع النظام المدرسي .


خامساً : الحالة الصحية :


سادساً : اهتمامات الطالب ونشاطاته في المدرسة وخارجها


سابعاً : الحالة الاقتصادية :
1. معدل المصروف اليومي للطالب .
2. هل يعمل الطالب بعد الدوام ............نوع العمل .................
3. عدد الساعات التي يقضيها في العمل .


ثامناً : تاريخ تسجيل الحالة
مصدر الإحالة :
نوع الحالة :


تاسعاً : وصف المشكلة ( المشكلات المرتبطة بها ) .

تحديد المشكلة ( المشكلة التي ستبدأ العمل بها ) .
تحديد الخط القاعدي للمشكلة ( تحديد تكرار أو شدة السلوك )


عاشراً : البرنامج العلاجي المقترح
الأهداف الإجراءات الإرشادية


حادي عشر : الجلسات الإرشادية
الرقم
التاريخ
الواجب ألبيتي
ملاحظات المرشد


تاريخ الانتهاء من دراسة الحالية :
التقييم :




ملاحظات المرشد حول الحالة :





توقيع المرشد :